様式第１号（第５条関係）
（ 番　  号 ）
年　　月　　日

　

                                                住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                                団 体 名　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                                代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　

生きがいづくり推進員登録者派遣依頼書

　生きがいづくり推進員派遣要領第５条の規定に基づき，次のとおり派遣を依頼します。

　	
令和　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　～　　　時　	
　	

　

	
対　 象 　者	
	
参加予定人数	

テーマ・内容	

形　　　　式
	
 講演会・説明会・講義・ワークショップ・プレゼン

 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	
講　 演 　録	
 作成しない・文書化する・録音する・録画する	

その他参考となる事項

	

	

 派遣受入事務担当者

 (役職･氏名･連絡先)